|  |
www.lawsforall.ru / Приказ
Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
(ред. от 07.07.2010)
"Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.11.2007 № 10480)
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в изданиях
"Российская газета", № 6, 16.01.2008,
"Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", № 52, 24.12.2007 (прил. не приводятся).
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Начало действия редакции - 12.09.2010.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Изменения, внесенные Приказом Росздравнадзора от 07.07.2010 № 6448-Пр/10, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован в "Российской газете" - 01.09.2010).
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Об утверждении форм документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности, см. также Приказ Росздравнадзора от 05.03.2007 № 469-Пр/07.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2007 г. № 10480
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 9 октября 2007 г. № 3063-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 № 6448-Пр/10)
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 5, ст. 656), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 8;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению № 9;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению № 10.
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 № 6448-Пр/10)
Регистрационный номер: ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
---T-------------------------------------T-----------------------¬
¦1.¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае, если ¦ ¦
¦ ¦имеется) отчество, данные документа, ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦2.¦Сокращенное наименование (в случае, ¦ ¦
¦ ¦если имеется) ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦3.¦Фирменное наименование ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦4.¦Место нахождения юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии, адреса мест осуществления ¦ ¦
¦ ¦деятельности (с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Государственный регистрационный номер¦ ¦
¦ ¦(для юридического лица) ¦ ¦
¦ ¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации (для ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя) ¦ ¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Данные документа, подтверждающего ¦Выдан _________________¦
¦ ¦факт внесения сведений о юридическом ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦лице в Единый государственный реестр ¦ документ) ¦
¦ ¦юридических лиц или индивидуальном ¦Дата выдачи ___________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: серия __________¦
¦ ¦государственный реестр индивидуальных¦№ ______________ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Наименование, код подразделения, ¦Код ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦подразделения _________¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции _____________¦
¦ +-------------------------------------+-----------------------+
¦ ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ___________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия __________¦
¦ ¦ ¦№ ______________ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦6.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦7.¦Адрес электронной почты (при наличии)¦ ¦
L--+-------------------------------------+------------------------
в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" _______ 200_ г.
Приложение № 1
к заявлению
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
-------T--------------------------------T------------------------¬
¦№ п/п ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦
+------+--------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------------------------------+-------------------------
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись
МП "__" _____________ 200 г.
Приложение № 2
к заявлению
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 № 6448-Пр/10)
Регистрационный номер ___________________
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________
Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за № _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
----T---------------------------------------T------T-------------¬
¦ № ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 1.¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую деятельность с указанием ¦ ¦ ¦
¦ ¦заявляемых работ (услуг). ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 2.¦<*> Копии учредительных документов. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 3.¦<*> Копия платежного поручения с ¦ ¦ ¦
¦ ¦оригинальной отметкой банка о принятии ¦ ¦ ¦
¦ ¦к исполнению платежа (государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины в размере 2600 рублей) за ¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставление лицензии; платежа ¦ ¦ ¦
¦ ¦(государственной пошлины в размере ¦ ¦ ¦
¦ ¦200 рублей) за переоформление ¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, подтверждающего наличие ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии; платежа (государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины в размере 200 рублей) за выдачу¦ ¦ ¦
¦ ¦дубликата, подтверждающего наличие ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии; платежа (государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины в размере 200 рублей) за ¦ ¦ ¦
¦ ¦продление срока действия лицензии. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 4.¦<*> Копия выданного в установленном ¦ ¦ ¦
¦ ¦порядке санитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключения о соответствии соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии (лицензиата) санитарным ¦ ¦ ¦
¦ ¦правилам осуществляемой медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 5.¦<*> Копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском профессиональном ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании, повышении квалификации) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов, подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦руководителя юридического лица или его ¦ ¦ ¦
¦ ¦заместителя; ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) специалистов, состоящих в¦ ¦ ¦
¦ ¦штате соискателя лицензии или ¦ ¦ ¦
¦ ¦привлекаемых им на законном основании ¦ ¦ ¦
¦ ¦для осуществления работ (услуг); ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, ¦ ¦ ¦
¦ ¦повышении квалификации) и документов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦связанный с выполнением работ (услуг). ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 6.¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или ином законном ¦ ¦ ¦
¦ ¦основании зданий, помещений, ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 7.¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или ином законном ¦ ¦ ¦
¦ ¦основании оборудования и другого ¦ ¦ ¦
¦ ¦материально-технического оснащения, ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 8.¦<*> Копии регистрационных удостоверений¦ ¦ ¦
¦ ¦и сертификатов соответствия на ¦ ¦ ¦
¦ ¦используемую медицинскую технику. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 9.¦<*> Копии документов об образовании и ¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации работников соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии, осуществляющих техническое ¦ ¦ ¦
¦ ¦обслуживание медицинской техники, или ¦ ¦ ¦
¦ ¦договора с организацией, имеющей ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензию на осуществление этого вида ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
------------------------------------------------------------------
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование. ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------------+------+--------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия № _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя
Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 № 6448-Пр/10)
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
№ ______________, выданной ___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства
индивидуального предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
---T---------------------------T----------------T----------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ правопреемнике ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае, ¦ ¦ ¦
¦ ¦если имеется) отчество, ¦ ¦ ¦
¦ ¦данные документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦2 ¦Сокращенное наименование (в¦ ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦4 ¦Место нахождения ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица, место ¦ ¦ ¦
¦ ¦жительства индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦5 ¦Адрес (адреса) мест ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
¦ ¦(адреса территориально ¦ ¦ ¦
¦ ¦обособленных объектов) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦6 ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦7 ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер (для ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица), ¦ ¦ ¦
¦ ¦основной государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации (для ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦________________¦________________¦
¦ ¦внесения сведений о ¦________________¦________________¦
¦ ¦юридическом лице в Единый ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦ ¦государственный реестр ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦индивидуальном ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦государственный реестр ¦_____________ № ¦_____________ № ¦
¦ ¦индивидуальных ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦9 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦10¦Наименование, код ¦Код ¦Код ¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦подразделения ¦подразделения ¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦________________¦________________¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦________________¦________________¦
¦ ¦индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦________________¦________________¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦11¦Данные документа о ¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦постановке лицензиата на ¦________________¦________________¦
¦ ¦учет в налоговом органе ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦_____________ № ¦_____________ № ¦
¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦12¦Данные документа, ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦_________________________________¦
¦ ¦внесения изменений в ¦_________________________________¦
¦ ¦сведения о юридическом лице¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦в Единый государственный ¦_________________________________¦
¦ ¦реестр юридических лиц или ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦индивидуальном ¦_________________________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: серия _______________ ¦
¦ ¦государственный реест𠦹 ____________________ ¦
¦ ¦индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+---------------------------------+
¦13¦Данные документа, ¦Вид документа, название, дата ¦
¦ ¦являющегося основанием для ¦издания и номер ¦
¦ ¦переоформления документа, ¦ ¦
¦ ¦подтверждающего наличие ¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦
+--+---------------------------+---------------------------------+
¦14¦Контактный телефон/факс ¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+--+---------------------------+---------------------------------+
¦15¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦ ¦
L--+---------------------------+----------------------------------
в лице ______________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП "__" _______________ 200 г.
Приложение № 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 № 6448-Пр/10)
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование лицензиата
Исх. № _________
от "__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности"
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие
лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Приложение № 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии № [№ лицензии]
[наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии]
по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места осуществления деятельности], на заявленные виды работ
(услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] № [№ приказа].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право
получения лицензии.
Заместитель руководителя ________________
Приложение № 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 № 6448-Пр/10)
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность № [№ лицензии] [наименование юридического
лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата
начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] № [№ приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N
[№ приказа] в связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.
Заместитель руководителя ______________
Приложение № 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о переоформлении [наименование
юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность № [N
лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] № [№ приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право
получения лицензии.
Заместитель руководителя _________________
Приложение № 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Соискателю лицензии/
лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 (Акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _____________).
Выписка верна.
Заместитель руководителя ______________
Приложение № 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____________
сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 № 30.
Выписка верна.
Заместитель руководителя __________________
Приложение № 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности № __________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя ______________
Приложение № 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из приказа
Росздравнадзора
от "__" ______ 200 г. _____
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности № _________ сроком действия
с ______________ по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на № ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: ____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель руководителя _______________
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
